很多时候很多人对于选择什么样的治疗(这里主要是说非手术治疗、手术治疗)存在很大困惑,其实在就诊之初,你就应该有所明确,明确什么,明确你就诊是解决什么问题,为了这个确实存在的问题,你能付出什么样的代价或者可以说你可以承担什么样的风险,因为医疗不是一次消费服务,而是一次风险投资,只要是治疗就会有风险。也许这么说很多人无法完全认同,那么我就举个简单的例子说明一下,如果我是病人,我不幸得了一次上呼吸道感染(细菌性的),老百姓常说的感冒,那么我去医院找大夫寻求诊治帮助,可以通过较小的花费,就可以获得我希望的效果——痊愈,但是好像这个里面没有什么风险,也没有什么投资,其实很多情况下上呼吸道感染(感冒)也是有一定生命危险,有菌血症的风险,有危及生命的风险,但是这个风险在这种疾病出现的可能性太小了,太小不代表没有,感冒虽小也可以致命(很多人认为危言耸听,你没有听过是你孤陋寡闻,而不是不存在)。所以这次风险投资,获得收益(痊愈)的可能性极大,所以你需要付出的投资(治疗费用)就较少,所承担的风险(出现生命危险的可能性)就小了。那么再看一个,如果我不幸得了肺癌,那么我去医院治疗,我需要准备好几万块钱,如果没有转移我可以找外科大夫把肺癌那一部分肺切除,术后还需要放疗或者化疗,就这样还是有可能复发,还是有可能转移,还是有可能生存不过5年,那么这一次对于得了肺癌的我来说,我要获得我的收益(长时间生存)就有了很大风险,我就需要投入比之前上呼吸道感染多几十倍的费用来争取可能的收益,浅台词就是我有可能花了这些钱,还是有可能活不到5年,甚至几个月就呜呼哀哉了,这就是风险投资,高风险(难治疾病)高回报(长时间生存或治愈)就需要高投入(费用以及个人身体)。那么既然医疗是一次风险投资,那么你就医是不是也可以通过这种方式来更清楚的表达一下呢,可以其实就医就诊就是一次需要以及满足需求的过程,病人有了需求(解决病痛,获得康复,得到更好的生活质量),就会到医生这里就诊,医生通过检查找到问题以及造成问题的原因,提供治疗手段来满足病人的需要,解决病人的问题,所以你的需要是启动一起的关键,也是医生治疗方案实施的很重要的一环,因为现在的医疗不管是吃药还是手术都会有多多少少的不利因素(吃药会有各种药物副反应;手术会有创伤,会耽误你的工作生活学习),在这些不利因素与你的问题解决之后的获益进行权衡决定是否进行治疗,甚至选择哪个医院的哪一位医生治疗,这样就很简单了,一起问题都是一个权衡。今天只是简单的一个解释,希望对各位有帮助。
慢性疼痛为超过正常的组织愈合时间(一般为3个月)的疼痛,或超过正常组织愈合后仍存在的疼痛,原因可能包括创伤后、疾病相关性或特发性疼痛。肌肉骨骼慢性疼痛是发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位的慢性疼痛,可分为慢性原发性非手术肌肉骨骼疼痛、慢性继发性非手术肌肉骨骼疼痛和慢性手术后肌肉骨骼疼痛,其可致自主神经系统功能紊乱、心理障碍、消化系统功能紊乱、肢体活动受限、血小板黏附功能增强、纤溶功能增加等,可能的发生机制包括炎性反应、纤维化、外周敏化和中枢敏化。 (一)肌肉骨骼慢性疼痛的用药 如对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、选择性COX-2抑制剂、抗炎镇痛药物、阿片类镇痛药物、曲马多、抗惊厥药物、抗抑郁药物、肌肉松驰药物、抗骨质疏松药物、骨关节炎改善病情类药物、软骨保护剂、糖皮质激素等。 1.对乙酰氨基酚 注意事项: ①抗炎镇痛稍弱于NSAIDs,主要用于轻中度疼痛,推荐用于骨关节炎、腰背痛的一线药物。 ②有肝毒性,长期使用可能致肝损害,有剂量封顶作用,剂量不宜超过4g/d。 2. 非甾体类抗炎药物(NSAIDs) 药物:布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等 选择性COX-2抑制剂 药物:塞来昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布等 注意事项: ①NSAIDs和选择COX-2抑制剂推荐用于原发性非手术肌肉骨骼系统慢性疼痛(如慢性原发性腰痛、慢性原发性肢体痛),及持续炎症机制所致的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎),和关节成形术后慢性疼痛的首选药物。 ②长期使用注意可能会增加胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等风险。有胃肠道溃疡病史、凝血障碍及肾衰竭者慎用。对乙酰氨基酚可与其他非同类的NSAIDs联用,而其他NSAIDs之间通常均不能联用。 3.抗炎镇痛药物 药物:地奥司明 注意事项: ①地奥司明为黄酮类,可抑制白细胞活化、减少或降低炎症介质释放、缓解炎性疼痛及肿胀,并可提高静脉张力,降低毛细血管通透性及提高淋巴回流量,有独特的静脉抗炎作用。 ②不良反应胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、消化不良,神经系统反应如头晕、头痛、,其他有荨麻疹、皮疹、瘙痒症等。 4.阿片类镇痛药物 强阿片类:吗啡、羟考酮、曲马多、芬太尼、丁丙诺啡等; 弱阿片类:可待因、曲马多等 注意事项: ①通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛,有不引起器质性病变等优点。其主要适于NSAIDs等疗效较差,或无法耐受NSAIDs的中、重度慢性疼痛者,及各种手术后肌肉骨骼慢性疼痛,和慢性癌症相关疼痛等。 ②不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等,长期使用可能成瘾,但老年人群阿片类药物成瘾概率显著低于年轻人群。 5.曲马多 注意事项: ①曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药物,通过与阿片受体结合、抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取及增加神经元外5-羟色胺的浓度而镇痛、抗抑郁和焦虑症状。临床可用于慢性腰痛、骨关节炎等,及慢性疼痛急性发作的控制药物,但无抗炎效果。 ②因有μ受体激动作用,不良反应有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、多汗、镇静、成瘾等,大多与剂量相关。与血清素药物如三环类抗抑郁药物、SSRIs、SNRIs联用,有可能致5-羟色胺综合征,严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状,甚至死亡。 6.抗惊厥药物 药物:普瑞巴林、卡马西平、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦等 注意事项: ①可抑制神经元的异常放电,主要用于慢性神经病理性疼痛和纤维肌痛,尤其是烧灼样、撕裂样和麻木样疼痛的神经病理性疼痛。 ②普瑞巴林用于糖尿病周围神经病变和带状疱疹后遗神经痛。卡马西平对带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经病变、脊柱结核引起的疼痛有镇痛作用。拉莫三嗪可用于三叉神经痛和中枢神经病理性疼痛。 ③加巴喷丁、普瑞巴林不良反应均为嗜睡、头晕,遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。 7.抗抑郁药物 药物:丙米嗪、阿米替林、度洛西汀、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等 注意事项: ①通过作用于脑干-脊髓背角疼痛抑制系统及蓝斑核的NE镇痛系统、直接或间接影响内源性阿片系统等发挥作用。三环抗抑郁药物可用于神经疼痛如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛及脊髓损伤导致的神经病理疼痛等。选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀镇痛作用弱于三环类抗抑郁药物。度洛西汀用于糖尿病周围神经病变。 ②三环类抗抑郁药物不良反应有心脏传导功能紊乱、嗜睡、眩晕、尿潴留等。度洛西汀不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。 8.肌肉松驰药物 药物:乙哌立松、替扎尼定等 注意事项: ①肌肉疼痛可反射性引起肌紧张,造成循环障碍,使代谢产物在软组织局部潴留而加重肌肉疼痛,并引起局部软组织纤维化致局部张力增高而加重循环障碍。肌肉松弛药物可缓解骨骼肌痉挛、改善血液循环,适于原发性非手术肌肉骨骼慢性疼痛(如慢性原发性颈痛、胸痛、腰痛、肢体痛),及神经系统疾病关联的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(如脑和脊髓相关的疾病引起的肌肉紧张麻痹),合手术后肌肉骨骼慢性疼痛(如术后肌肉紧张)等。替扎尼定还有一定的镇静及降压作用。 ②乙哌立松最常见的不良反应为恶心、厌食等。替扎尼定不良反应有头晕、低血压等。 9.抗骨质疏松药物 药物:钙剂、活性维生素D、双膦酸盐、降钙素类等 注意事项: ①部分骨质疏松者如原发性骨质疏松、绝经期女性及老年人群,临床症状主要表现为慢性腰背痛或全身骨痛,可选用抗骨质疏松药物。 ②长期口服双膦酸盐可能致胃肠道刺激症状,长期使用抗骨质疏松药物可能增加发生非典型性骨折的风险。 10.骨关节炎改善病情类药物、软骨保护剂 药物:双醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸软骨素等 注意事项: ①有抗炎、止痛、降低基质金属蛋白酶和胶原酶活性、保护关节软骨、延缓骨关节炎发展的作用。 ②氨基葡萄糖用药期间有轻度胃肠道不适,症状轻微而短暂,多为一过性。偶有心悸、心动过速和周围性水肿等不良反应。对螺类、贝壳类和虾蟹等有壳水生动物过敏者禁用。 11.糖皮质激素 注意事项: ①可缓解疼痛,并减少渗出,也能改善局部血液循环,促进炎性物质的吸收,减轻滑膜、关节囊的充血水肿,松弛痉挛或挛缩的肌肉。可关节腔内注射,特别是骨关节炎者关节腔伴有积液者。此外,伴神经压迫症状,或伴有炎症的疼痛可选用糖皮质激素。 ②建议同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于3-6个月。每年应用最多不超过2-3次。 12.外用药物 药物:外用NSAIDs、丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等 注意事项: ①外用制剂直接用于病变部位,经皮肤渗透直达病变组织而发挥镇痛作用,有起效快、局部浓度高、系统暴露量少、全身不良反应少等优势。 ②丁丙诺啡为μ阿片类受体部分激动剂,其透皮贴剂有7天持续释放,老年、肾功能不全者无需调剂量。注意药物依赖呼吸抑制风险。 (二)肌肉骨骼慢性疼痛治疗药物的选用 ①神经病理性疼痛: 抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林可用于放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等。抗抑郁药物阿米替林、度洛西汀及文拉法辛可用于麻木样痛、灼痛、坠胀痛等表现,也可改善心情和睡眠,且阿米替林对胃肠道功能有推动作用。 ②炎性疼痛: 机体受到伤害刺激后,局部和全身促炎症因子水平升高可致外周疼痛感受器敏化,激活初级传入神经纤维合并异常放电增加而致疼痛。治疗药物可选用NSAIDs、糖皮质激素等。 ③骨质疏松性骨痛: 可选用抗骨质疏松药物等。 ④类风湿性关节炎所致的肌肉骨骼慢性疼痛: 需加用抗类风湿类药物如如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、TNF抑制剂等。 参考文献: 1肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(1):9-15 2慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886 3老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-504 4骨代谢异常相关疼痛病诊疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(1):15-21 5中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南[J].中华医学杂志,2019,99(39):3047-3059 6消化心身疾病中西医结合整体诊治专家指导意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(1):9-16 7吴春媛.氨基葡萄糖的药理作用研究进展(综述)[J].安徽卫生职业技术学院学报,2013,12(5):86-87 8张石革.药师咨询常见问题解答[M].北京:化学工业出版社,2015:314 9骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(6):416-419 10骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-709 11张艳华.癌痛治疗用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:19-22,31-32 12神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-708
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